Ein Arzneimittel muss bestimmte Kriterien erfüllen, damit es über die obligatorische Krankenpflegeversicherung OKP vergütet werden kann. In gewissen Fällen gibt es jedoch Ausnahmen, sodass Patientinnen und Patienten raschen Zugang zu innovativen Behandlungen bekommen. Wann solche Ausnahmen gerechtfertigt sind, wird in den Artikeln 71a–71d KVV geregelt wird. BSS hat die Umsetzung dieser Gesetzesartikel in Kooperation mit asim Versicherungsmedizin evaluiert – und ein grosses Medienecho ausgelöst.
- Auftraggeber: Bundesamt für Gesundheit (BAG)
- Methoden: Datenanalyse, Online-Befragung, Fachgespräche mit verschiedenen Anspruchsgruppen, Versenden eines Beispielgesuchs
- Zeitraum: 2017 - 2019
- Leistungen und Produkte: Bericht
Arzneimittel dürfen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung OKP vergütet werden, wenn sie von Swissmedic zugelassen sind, ärztlich verordnet werden und sich auf der Spezialitätenliste des BAG befinden. Die Artikel 71a–71d KVV erlauben jedoch Ausnahmen: Unter bestimmten Bedingungen kann eine Vergütung über die OKP erfolgen, auch wenn die genannten Kriterien (noch) nicht erfüllt sind. Die Praxis der Umsetzung dieser «Einzelfallvergütung» hat BSS evaluiert.
Die Art. 71a–71d KVV bringen raschen Zugang zu lebenswichtigen Arzneimitteln. Allerdings gibt es Optimierungsbedarf. Die Kritikpunkte betreffen insbesondere den administrativen Aufwand und die Ungleichbehandlung der KVG-Versicherten durch die Einzelfallvergütung: Die Studie zeigt, dass ein identisches Gesuch je nach Krankenkasse unterschiedlich beurteilt werden kann. Diese Problematik wurde in der medialen Berichterstattung aufgenommen. Die Evaluation diskutiert Möglichkeiten, wie das geltende System optimiert werden könnte.
Downloads:
Evaluation Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall, Executive Summary
In den Medien (Auswahl): SonntagsZeitung, Handelszeitung, Blick,
Tagesanzeiger (Bezahlschranke)
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